消防計画作成（変更）届出書作成ツール

届出の情報

管理者の区分一般的な施設は「防火」です。「防災」は大規模・高層の建物等で必要になります。

届出の種類はじめて消防計画を届け出るときは「作成」、内容を変えるときは「変更」です。

届出先の消防署施設の建物の所在地を管轄する消防署です。

届出日消防署に提出（郵送は投函）する日です。

1防火管理者

この消防計画を実行する防火管理者ご本人の情報です。

住所（現住所）

氏名

連絡先電話番号様式の「その他必要な事項」に記載されます。

管理権原者の氏名（法人の場合は名称及び代表者氏名）建物の管理について権限と責任を持つ方です。法人の場合は法人名と代表者名を記入します。

施設（防火対象物）の所在地

施設の名称

複数権原の場合に管理権原に属する部分の名称建物に複数の事業者が入る場合のみ。自施設の名称と入居する階を記入します。単一権原なら空欄で構いません。

用途建物（事業所）の使いみちです。

令別表第1の区分特養・老健・短期入所は（6）項ロ、デイサービス・グループホーム等は（6）項ハが一般的です。

従業員数事業所の従業員数です。様式の「その他必要な事項」に記載されます。

その他（任意）

この届出書には、別途作成した消防計画本体を添付して提出します。右のプレビューを確認のうえPDF出力（印刷）し、施設所在地を管轄する消防署の予防担当窓口へご提出ください。

完成イメージは画面でご確認いただけます。PDF（提出用）とWord（編集用）の出力は、ご購入後にご利用いただけます。購入後90日間は再編集・再出力が可能です。

Wordは提出前に内容を修正したいときにご利用ください（編集しやすい表形式）。レイアウトを公式様式どおりにしたい場合はPDF出力をご利用ください。

消防計画本体（自治体別ひな形）は、姉妹サービストドケデ消防計画で作成できます。

本ツールは、事業者ご本人が書類を作成するための入力支援ツールです。届出の要否判断や法令解釈の断定は行いません。出力様式は消防法施行規則別記様式第1号の2（第3条、第51条の8関係）に基づいています。

完成プレビュー（入力するとリアルタイムで反映されます）

別記様式第１号の２（第３条、第51条の８関係）

　　　年　　　月　　　日

消防長（消防署長）　殿

✓防火防災管理者

住　所　

氏　名　

別添のとおり、✓防火防災管理に係る消防計画を作成（変更）したので届け出ます。

管理権原者の氏名（法人の場合は、名称及び代表者氏名）
防火対象物又は建築物その他の工作物の所在地
防火対象物又は建築物その他の工作物の名称（変更の場合は、変更後の名称）
複数権原の場合に管理権原に属する部分の名称（変更の場合は、変更後の名称）
防火対象物又は建築物その他の工作物の用途※1 （変更の場合は、変更後の用途）	令別表第１※1	（6）項ロ
その他必要な事項（変更の場合は、主要な変更事項）
受付欄※2	経過欄※2

備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　２　□印のある欄については、該当の□印にレを付けること。
　　　３　※１欄は、複数権原の場合にあっては管理権原に属する部分の情報を記入すること。
　　　４　※２欄は、記入しないこと。